Hôpital : Pourquoi le sujet de l’intérim est capital pour la « mission flash » sur les urgences ?

SOIGNANTS Une « mission flash » doit rendre ses constats et ses pistes pour améliorer la situation dans les urgences d’ici au 1er juillet. Or, la question de l’intérim est aussi complexe qu’indispensable à traiter pour ces services, et pour l’ensemble de l’hôpital public

Oihana Gabriel
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Le president francais Emmanuel Macron accompagne de la ministre de la sante, Brigitte Bourguignon et donne une conference de presse a l'issue d'une visite au Centre Hospitalier de Cherbourg, dans la Manche, pour un déplacementconsacre aux urgences le 31 mai 2022.
Le president francais Emmanuel Macron accompagne de la ministre de la sante, Brigitte Bourguignon et donne une conference de presse a l'issue d'une visite au Centre Hospitalier de Cherbourg, dans la Manche, pour un déplacementconsacre aux urgences le 31 mai 2022. — Stephane Lemouton -POOL/SIPA
  • Emmanuel Macron a annoncé mardi une mission d’un mois pour diagnostiquer la crise des services d’urgences à l’hôpital et proposer des pistes pour y répondre.
  • L’un des chantiers, souligné mardi par le patron de l’AP-HP, est de s’atteler au dossier compliqué de l’intérim. Si normalement, la loi encadre le salaire des soignants qui décident de faire de l’intérim, dans les faits, ils peuvent gagner de 30 % à trois fois plus que leurs collègues titulaires.
  • Une différence de salaire et de conditions de travail qui crée un appel d’air. L’ancien ministère de la Santé a bien tenté de mettre des garde-fous, mais il a finalement reculé.

« Individuellement, je ne criminalise personne. Mais on a un système peu moral et un peu fou », synthétise Quentin Henaff, responsable adjoint du pôle Ressources Humaines Hospitalières de la Fédération hospitalière de France (FHF). En cause : l’intérim, devenu aujourd’hui aussi indispensable que problématique.

De nombreux médecins le répètent, « il faut avoir la foi pour rester à l’hôpital public aujourd’hui ». En plus de conditions de travail dégradées, d’efforts surdimensionnés depuis deux ans, de manque de reconnaissance et de lourdeurs administratives, ces soignants travaillent aux côtés de collègues qui gagnent bien plus qu’eux, via l’intérim, donc. A l’heure où une mission flash vient d’être lancée sur la crise aux urgences, 20 Minutes s’est penché sur le sujet pour tout vous expliquer.

Que représente l’intérim à l’hôpital aujourd’hui ?

On ne dispose pas de chiffres précis. Le dernier rapport date de 2013 et a été piloté par un certain Olivier Véran, alors député socialiste. On comptait à l’époque 6.000 médecins intérimaires, pour un surcoût évalué à 500 millions d’euros pour l’hôpital public. Depuis, les compteurs se sont envolés. « L’intérim médical pourrait concerner entre 5.000 et 10.000 médecins, estime Quentin Henaff. Mais c’est une population mouvante : certains ont un pied dans l’établissement et travaillent en intérim. » En revanche, cet intérim ne touche pas toutes les spécialités : urgences, maternités, anesthésie semblent être les champions.

Plus inquiétant : la tendance touche maintenant les paramédicaux, tous services confondus. « 5 infirmières sur 42 sont intérimaires dans mon service, soit 1 sur 8, souligne Bruno Megarbane, chef de service de la réanimation médicale et toxicologique à l’hôpital Lariboisière (AP-HP). Sur l’hôpital, c’est du même ordre. C’est un phénomène qui est apparu avec le Covid-19. Il y a 1.400 postes d’infirmiers vacants à l’AP-HP, qu’on compense grâce à ces contrats. »

Quelle est la différence entre intérimaire et titulaire ?

Si le vacataire renonce au statut de fonctionnaire, il choisit ses jours de travail, ses horaires, la ville, le service dans lequel il exerce. « Et peut changer dès le lendemain si quelque chose lui déplaît !, complète Bruno Megarbane. Aujourd’hui, l’offre est beaucoup plus importante que la demande dans le soin. Les intérimaires préfèrent ne pas avoir le statut de fonctionnaire car à aucun moment ils ne risquent de se retrouver au chômage. »

Surtout, un médecin intérimaire peut gagner deux, trois, parfois même quatre fois plus que son collègue titulaire. Et « les infirmières qui sont en poste touchent environ 30 % de salaire en moins et ont davantage de contraintes », résume Bruno Megarbane. « Ce qui mine le système, c’est que vous avez des praticiens qui sont payés davantage sans assumer ni responsabilité collective, ni protocole de sécurité, ni qualité des soins, cingle Quentin Henaff. Même si l’intérim n’est pas une mauvaise chose en soi. Comme dans tout secteur d’activité, cela permet d’avoir de la souplesse en cas de congé maladie ou maternité. »

Mais aujourd’hui, la pénurie nourrit la surenchère. « Comme les hôpitaux sont extrêmement dépendants des intérimaires, on assiste parfois à un marchandage de tapis avec des prix variables en fonction du jour, du lieu. Certains vont dire "je ne viendrais pas travailler à moins de 1.500, 2.500 euros pour 24 heures". Quand vous avez une date non pourvue dans 48 heures, l’établissement est pris entre deux feux : il ne faut pas fermer son activité, surtout pour une maternité ou des urgences, mais il est à la merci des intérimaires. » D’où l’attaque récente de Martin Hirsch, le directeur général de l’AP-HP, qui a qualifié ces médecins de « mercenaires » sur France Inter.


Justement, pour lutter contre la surenchère, l’Agence régionale de Santé d’Ile-de-France avait promis en janvier 2022 une prime de 4.000 à 7.000 euros aux infirmiers intérimaires prêts à s’engager pour un CDD de six à neuf mois. « Aucun de mon service n’a accepté, reprend le réanimateur. Et ça a encore plus irrité les infirmiers en place. Pourquoi offrir plus aux mieux lotis ? »

Pourquoi cela pose-t-il problème ?

Premier souci : cette situation injuste crée de la jalousie, du découragement… et donc un appel d’air de soignants vers l’intérim (ou le privé). Deuxième inquiétude : ce système D se révèle très coûteux. On dépense sans compter pour ces intérimaires, à l’heure où l’on demande aux hôpitaux de faire la chasse à la moindre économie.

Enfin, troisième désagrément : comment former et créer une bonne ambiance avec des intérimaires qui changent chaque jour ? « Embaucher des bouche-trous ne crée pas une équipe, tempête Jehane Fadlallah, médecin en immunopathologie clinique à l’hôpital Saint-Louis à Paris, un service qui risque de fermer la nuit par manque d’infirmières. Pour de jeunes recrues, ne pas avoir une équipe référente, c’est déstabilisant. D’ailleurs, quand on a un nouvel infirmier, il part en courant. Par ailleurs, on ne peut pas mettre n’importe qui dans n’importe quel service. » D’autant plus quand on parle d’urgences. « Si vous ne connaissez pas les équipes, la géographie de l’établissement pour savoir où sont les médicaments en pleine nuit, la procédure pour recevoir un patient des urgences, il y a un risque majoré », avoue Quentin Henaff. Et un suivi des patients dégradé.

Comment encadrer cette pratique ?

Elle est déjà soumise à des contraintes. Un décret, mis en place en 2017, limite le salaire d’un médecin intérimaire à 1.170 euros pour 24 heures. On l’a vu, ce plafond n’est pas toujours respecté par les hôpitaux. Pour resserrer les boulons, la loi Rist, votée en avril 2021, a rendu les contrôles systématiques. En gros, le comptable public est tenu de rejeter les paiements au-delà de cette somme. Il a fallu attendre octobre 2021 pour que la loi soit traduite dans la réalité. Et au bout d’une semaine, le ministère a fait marche arrière, comprenant que de nombreux services risquaient de fermer. Le ministère parlait alors d’une entrée en vigueur pour 2022. « A ma connaissance, certaines ARS ont fait des tests pour essayer de voir quel serait l’impact de la mise en œuvre du contrôle, mais on n’a pas de bilan sur le sujet », précise Quentin Henaff.

Le responsable des ressources humaines plaide pour un véritable changement. « Penser qu’il suffit de couper le robinet dans les hôpitaux publics est illusoire. On a peur de fermetures d’urgences spontanées et dramatiques » à l’heure où 120 services connaissent déjà de grandes difficultés pour remplir les plannings. « En revanche, il faudrait restructurer l’offre par territoires, en mettant autour de la table le public, le privé, la ville, l'hôpital, en connaissant les besoins et comment y répondre, reprend-il. Mais ce n’est pas cette méthode qui a été employée en 2017 et en 2021 : on a pointé du doigt des intérimaires et des établissements qui ne respectent pas la réglementation… faute de mieux. » A voir si Brigitte Bourguignon imposera une autre approche.