Coronavirus : Comment la prise en charge en réanimation des patients Covid a-t-elle évolué ?

EPIDEMIE Alors que les hôpitaux craignent que la deuxième vague ne mette sous tension les services de réanimation, zoom sur la prise en charge des patients les plus graves qui a évolué ces derniers mois

Oihana Gabriel

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L'équipe médicale dans le service de réanimation de l'hôpital Pellegrin à Bordeaux le 22 septembre 2020.
L'équipe médicale dans le service de réanimation de l'hôpital Pellegrin à Bordeaux le 22 septembre 2020. — UGO AMEZ/SIPA
  • Comment se déroule une admission d’un patient Covid-19 grave ? Quels sont les traitements administrés ? Est-il systématiquement intubé ? Deux chefs de service de réanimation ont répondu à nos questions.
  • Car, malgré les incertitudes face à cette nouvelle maladie, les protocoles ont évolué pour prendre en charge en réanimation les patients les plus sérieux.
  • Moins d’intubations, plus de corticoïdes et plus tôt, fini la chloroquine… Ils nous détaillent les évolutions qui laissent espérer que les séjours en réanimation sont moins lourds et longs que lors du premier pic de l’épidémie.

Aucun traitement, pour le moment, ne peut soigner le Covid-19, même si de nombreuses équipes de chercheurs planchent pour trouver la molécule miracle. Mais les cas les plus graves, ceux qui se retrouvent en réanimation parfois pendant des semaines, sont mieux pris en charge aujourd’hui qu’au début de l’épidémie. Car, même si le Covid-19 n’a pas fini de dévoiler ses mystères, les médecins connaissent mieux la pathologie.

Comment les patients arrivent-ils en réanimation ?

Selon les derniers chiffres de Santé Publique France, le pays compte près de 4.000 hospitalisations pour un Covid-19, dont 815 en réanimation sur les sept derniers jours. Dans les cas les plus graves, le patient souffre d’une pneumopathie qui peut entraîner un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). L’inflammation risque alors de détruire les poumons et le patient de décéder.

« Le plus souvent, il y a deux voies d’arrivée : via les urgences parce qu’un patient a des difficultés respiratoires graves qui méritent qu’il aille directement en réanimation, explique Jean-Damien Ricard, chef du service de réanimation à l’hôpital Louis Mourier (APHP) à Colombes (Hauts-de-Seine). Ou le patient a été hospitalisé dans un service de maladies infectieuses et son état s’est dégradé. »

Quels sont les examens réalisés ?

Pour apprécier la gravité de l’état de ces patients, les médecins vont s’appuyer sur trois examens. « Clinique d’abord : on regarde sa fréquence respiratoire, plus elle est élevée, plus ça traduit une atteinte importante et on mesure avec un saturomètre l’oxygénation du sang, reprend le professeur de médecine intensive et réanimation. Ensuite, des radios vont permettre de voir si les deux poumons sont atteints et si c’est l’ensemble du poumon ou une partie. Enfin biologique, on va faire un dosage des D-dimères dans le sang [l’augmentation de cette molécule traduit la présence d’un caillot de sang ou d’un thrombus] qui va refléter à la fois l’inflammation et l’intensité de la coagulation. »

Comment les patients qui n’arrivent plus à respirer sont-ils soulagés ?

Pour soulager le patient, et l’aider à respirer quand ses poumons n’en sont plus capables, il faut lui apporter de l’oxygène. Si pendant la première vague de l’épidémie on intubait rapidement les patients graves, aujourd’hui d’autres méthodes sont privilégiées. « Soit avec des lunettes avec deux tubes dans les narines qui apportent de l’oxygène (entre 2 et 6 litres par minutes) ou un masque à oxygène (maximum 15 litres par minute), précise Jean-Damien Ricard. Si ça ne suffit pas, on va les mettre sous oxygénothérapie à haut débit : des canules nasales souples dans le nez peuvent envoyer 50 à 70 litres par minute un mélange d’air et d’oxygène, réchauffé et humidifié, pour qu’il soit bien toléré par le patient 24h sur 24. »

Une deuxième solution est également proposée maintenant, c’est la ventilation non invasive, qui améliore la survie des patients et diminue le temps d’hospitalisation. Au lieu d’intuber, méthode invasive, on passe par un masque connecté à un respirateur qui va « pousser » l’air jusqu’aux alvéoles pour diminuer l’effort fourni par les poumons. « Quand vous avez une pneumonie, vos alvéoles qui contiennent de l’air ont tendance à se combler de pus et c’est donc moins facile pour le poumon de faire entrer l’oxygène et de se débarrasser du gaz carbonique, synthétise Jean-Daniel Chiche, professeur de réanimation et chef de service de la réanimation du CHU de Lausanne. L’éventail de solutions pour aider le patient à respirer, en fonction de la gravité de son état, s’est donc enrichi.

Cette évolution permet donc aux patients les moins sévères d’éviter la case intubation. Avec toutes les séquelles qu’elle entraîne. « Quand vous intubez, vous faites une anesthésie générale sauf qu’au lieu de durer 24 heures, elle peut aller jusqu’à un mois avec le Covid-19, illustre Jean-Damien Ricard. Les gens sont immobiles, ils perdent du muscle au bout de quelques jours seulement. » Et sont exposés à beaucoup de complications : des infections avec le cathéter, des escarres (plaie de lit), une difficulté à se réadapter ensuite à déglutir, manger, marcher…

Qu’est-ce qui a changé entre la première et la deuxième vague ?

« Au départ, certains réanimateurs se montraient réticents à utiliser cette oxygénothérapie à haut débit parce que les retours d’expérience en Chine et en Italie montraient que les patients se dégradaient très vite et qu’il fallait donc intuber très tôt, reprend Jean-Damien Ricard. L’autre crainte concernait la dispersion virale : avec un gros débit d’air que le patient va expirer, le virus risquait de se diffuser davantage dans la salle de réanimation. » Et contaminer les soignants et autres patients du service. Même crainte pour la ventilation non invasive. « Or, les études ont montré depuis que les masques FFP2 et les visières protégeaient bien », complète Jean-Daniel Chiche. Et une étude clinique de l’équipe de Jean-Damien Ricard, familière avec l’oxygénothérapie à haut débit, a montré que cette technique proposée dès les premières heures, évitait à un tiers des patients d’êtres intubés. Par ailleurs, cette publication a défini un indice appelé ROX qui peut prédire le recours à l’intubation pour tel patient, un outil d’aide à la décision important.

Avec ces méthodes, moins lourdes, certains patients, qui ne sont pas intubés, restent moins longtemps en réanimation. Une donnée importante alors que certains services de réanimation sont déjà en tension, notamment à Marseille, qui comptait ce mardi 46 patients en réanimation dans les Hôpitaux Universitaires de Marseille.

Mais ces deux médecins tempèrent : cela ne marche pas à tous les coups et il y a encore des patients, très graves, qui doivent être intubés. « Entre 50 à 60 % des malades qui sont traités par ces deux stratégies nouvelles vont être intubés », nuance Jean-Daniel Chiche.

Qui se méfie d’un raccourci trompeur : la mortalité aurait baissé grâce à ces nouvelles stratégies qui évitent l’intubation. Pour lui, la mortalité a légèrement baissé mais pas radicalement, et c’est un ensemble de facteurs qui l’expliquent. Notamment l’état moins dégradé de certains patients qui arrivent à l’hôpital. L’autre paramètre, qui risque d’évoluer, c’est que les services ne sont pas débordés et donc les patients sont pris en charge par des personnels soignants spécialistes de la réanimation. Enfin, autre explication importante : l’arsenal thérapeutique s’est amélioré.

Quel cocktail de médicaments est donné ?

Six mois après le premier pic d’hospitalisations en France, on connaît mieux cette nouvelle maladie. Et des publications ont montré l’intérêt de certaines molécules pour soulager des symptômes. « On a laissé tomber la chloroquine qui n’a pas montré son efficacité », reprend le Pr Chiche, également président de la fondation One-o-One. En revanche, on donne aujourd’hui beaucoup plus tôt et systématiquement des corticoïdes, qui vont combattre l’inflammation.

« Pendant la première vague, on réservait les corticoïdes aux patients les plus graves, mais une étude britannique a montré un effet sur la mortalité de l’utilisation précoce des corticoïdes, donc on a généralisé ce traitement à tous les patients », reprend Jean-Damien Ricard. Autre nouvelle thérapeutique : les anticoagulants, destinés à fluidifier le sang. « Aujourd’hui, on administre des anticoagulants plus systématiquement pour prévenir la survenue d’une thrombose, ajoute le réanimateur. Cela a contribué à améliorer le pronostic et limiter les complications. »