Suivi des patients ayant des troubles psychiatriques: «La prévisibilité de ce type de patients est très difficile»

INCENDIE A PARIS Quelques jours après l’incendie meurtrier à Paris qui a coûté la vie à 10 personnes, des questions sur le suivi psychiatrique de la principale suspecte se posent

Propos recueillis par Anissa Boumediene

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Après l'incendie meurtrier à Paris qui a coûté la vie à 10 personnes, des questions se posent sur le suivi psychiatrique de la principale suspecte.
Après l'incendie meurtrier à Paris qui a coûté la vie à 10 personnes, des questions se posent sur le suivi psychiatrique de la principale suspecte. — 20 minutes - Slideshow
  • Un incendie à Paris a coûté la vie à 10 personnes et fait de nombreux blessés dans la nuit de lundi à mardi.
  • La principale suspecte, qui souffrent de troubles psychiatriques, venait de sortir d’un séjour de deux semaines en hôpital psychiatrique.
  • Pour le Pr Pierre-Michel Llorca, chef du service de psychiatrie au CHU de Clermont-Ferrand, « la prévisibilité de ce type de patients est très difficile ».

Comment assurer un suivi psychiatrique efficace aux patients qui en ont besoin et éviter qu’ils ne représentent un danger pour eux-mêmes et pour les autres ? La question se pose aujourd’hui avec d’autant plus d’urgence que la principale suspecte de l’incendie qui a fait 10 morts à Paris dans la nuit de lundi à mardi venait de sortir d’un séjour de près de deux semaines à l’hôpital psychiatrique de Saint-Anne.

Cette hospitalisation, la treizième en dix ans, avait pris fin « sur décision médicale ». Interrogée sur le suivi psychiatrique de cette femme, la ministre de la Santé Agnès Buzyn a répondu ce jeudi que la politique médicale « n’est plus de remplir les hôpitaux psychiatriques de personnes qui y passent leur vie » et que « le traitement ambulatoire est recommandé dans beaucoup de pathologies parce qu’il permet une meilleure réinsertion des personnes ».

Mais en pratique, comment ça se passe ? Le suivi psychiatrique des patients est-il efficace aujourd’hui ? Y a-t-il eu un « loupé » dans le suivi psychiatrique de la suspecte ? « La prévisibilité au jour le jour de ce type de patients est très difficile », regrette le Pr Pierre-Michel Llorca, chef du service de psychiatrie au CHU de Clermont-Ferrand (Puy-de-Dôme), directeur des soins de la Fondation Fondamental, et coauteur de Psychiatrie: l'état d'urgence *, un ouvrage choc qui dresse un état des lieux de la psychiatrie en France. « Il faut redéfinir les priorités et doter le secteur de la psychiatrie d’une agence nationale ad hoc », estime le psychiatre.

Comment détermine-t-on le meilleur suivi pour un patient qui requiert des soins psychiatriques au long cours ? Comment s’occupe-t-on de lui lorsqu’il est hors des structures hospitalières, comme c’était le cas avec la suspecte ?

Il y a des problèmes avec le suivi des patients qui ont des pathologies psychiatriques chroniques avec comorbidités addictives telles que la consommation d’alcool ou de stupéfiants – ce qui serait le cas avec la personne suspectée d’être à l’origine de l’incendie-, et qui ont une absence de conscience de leur trouble et de la nécessité de suivre des soins adaptés. Ces patients-là ne sont pas observants : il y a avec eux un souci de traitement.

Quand on met en place des soins ambulatoires avec de tels patients, cela implique de les voir très régulièrement, d’organiser un suivi en lien avec les équipes hospitalières et les travailleurs sociaux, qui doivent travailler ensemble pour favoriser la meilleure alliance thérapeutique pour le patient, que le patient ait confiance en eux et voient en eux un relais sur lequel il peut s’appuyer, et ainsi faire en sorte que soit assurée la continuité de ses soins.

La prévisibilité au jour le jour de ce type de patients est très difficile. En l’espèce – mais je n’ai pas eu le dossier de cette femme entre les mains —, si les médecins l’ont laissée sortir de l’hôpital au bout de deux semaines d’hospitalisation, cela signifie que la patiente remplissait les critères de sortie : qu’elle était cliniquement stabilisée et ne présentait plus de symptômes. Pourtant on n’est pas à l’abri de fluctuations dans son état et on ne maîtrise pas les éléments extérieurs tels que l’interruption du traitement et la prise d’alcool par exemple.

En revanche, il y a des signes qui peuvent alerter. A la fin de l’hospitalisation, le patient a des rendez-vous réguliers avec des personnels soignants, justement pour assurer le suivi de sa prise en charge. Et là, si on voit que le patient ne vient pas à ces rendez-vous ou qu’il présente des signes laissant penser qu’il a interrompu son traitement, il faut agir. Mais s’il vient et qu’il ne présente aucun signe, il est difficile d’aller plus loin.

La ministre de la Santé préconise le traitement en ambulatoire. Mais comment traiter aux mieux les patients psychiatriques chez eux tout en prenant en compte le risque potentiel que certains représentent pour les autres et pour eux-mêmes ? Dispose-t-on aujourd’hui des moyens nécessaires pour assurer un suivi efficace hors les murs ?

Il existe différents dispositifs pour assurer le suivi psy d’un patient en ambulatoire : des consultations avec des psychiatres de ville, des centres médico-psychologiques (CMP), en relais avec des soins hospitaliers, des places en hôpital de jour, et, si besoin, le passage d’infirmiers à domicile. Le problème, c’est que les moyens alloués à la psychiatrie sont largement insuffisants et n’ont cessé de baisser, alors que les besoins, eux, n’ont cessé d’augmenter.

Entre le début des années 1990 et 2011, nous avons observé la fermeture d’environ 55.000 lits d’hospitalisation psychiatrique en France. Dans le même temps, seules 16 à 17.000 places en ambulatoire – qui coûtent moins cher que les places en hospitalisation — ont été créées.

La psychiatrie est plus que jamais le parent pauvre de la médecine. Or aujourd’hui, 12 millions de personnes en France souffrent de troubles psychiatriques tels que dépression, bipolarité, anxiété ou encore schizophrénie. Les maladies psychiatriques sont des affections fréquentes, que nous pouvons prévenir, et dont les patients bien pris en charge peuvent guérir. Mais en France, trop peu de mesures de santé publique de prévention et de détection précoce sont prises. Les troubles psychiatriques sont pourtant un enjeu de santé publique majeur : ils constituent le premier poste de dépenses de l’Assurance maladie – près de 23 milliards d’euros par an — et la première cause de décès des jeunes adultes.

C’est pour cela que vous préconisez un plan psychiatrie, à l’instar du plan cancer qui a permis d’améliorer la prise en charge des patients. Quelles devraient être les mesures phares de ce plan s’il voyait le jour ?

Il y a aujourd’hui un manque d’organisation des soins, avec des inégalités sociales et territoriales dans l’accès aux soins psychiatriques. Vous n’aurez pas les mêmes possibilités de soins selon que vous êtes à Paris ou en milieu rural, ou selon que vous venez d’un milieu social plus ou moins favorisé. Il y a quelques jours, la ministre de la Santé a annoncé la mise en place d’un délégué ministériel à la santé pour ces questions, mais cela ne suffit pas.

Une prise en charge psychiatrique complète implique le secteur de la santé, mais aussi du logement ou encore de l’éducation. D’une part pour fournir un accompagnement global au patient, qui nécessite un dialogue entre les acteurs sanitaires, sociaux voire judiciaires, et d’autre part pour être capable de mettre en place des mesures de prévention et de dépistage précoce de ces affections.

C’est pourquoi, dans le cadre de ce plan psychiatrie pour lequel nous plaidons avec l’Institut Montaigne et la Fondation Fondamental, nous préconisons la création d’une agence nationale de la psychiatrie, comme ce fut le cas pour le plan cancer avec la création de l’Institut national du cancer (INCa), pour harmoniser à l’échelle nationale la politique de soins psychiatriques, mettre en place un pilotage coordonné. Cela demande beaucoup d’efforts et de temps, mais c’est parce qu’il y a eu des débats et des efforts coordonnés sous l’égide de l’INCa qu’il y a eu des avancées sur la réinsertion professionnelle des personnes touchées par le cancer ou encore sur le droit à l’oubli en cas d’emprunt bancaire. Avec une telle structure consacrée à la psychiatrie en France, on pourrait avec un petit investissement optimiser les moyens existants, même s’il en faut davantage.

Par ailleurs, les pathologies mentales souffrent d’une image très péjorative. Il faut changer le regard que porte le grand public sur elles, et ne pas oublier qu’une personne sur cinq sera concernée dans sa vie. Mais aujourd’hui encore, ces affections font peur et sont difficiles à comprendre, ce qui alimente le sentiment d’exclusion des personnes malades et complique le repérage précoce des patients. Y remédier nécessite des campagnes d’information et de formation pour parvenir à déstigmatiser les maladies mentales, mieux les comprendre. Mais cela implique une vraie politique volontariste.

Psychiatrie : l’état d’urgence, de Marion Leboyer et Pierre-Michel Llorca, éd. Fayard, 432 p., 24 €.