Mort de Naomi Musenga: Que changer au Samu de Strasbourg après le rapport des inspecteurs?

SANTE Après plusieurs semaines d’enquête consécutives à la mort de Naomi Musenga, les inspecteurs des affaires sociales ont dévoilé leurs conclusions et leurs recommandations pour le Samu de Strasbourg…

Bruno Poussard

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Après la mort de Naomi Musenga, les inspecteurs des affaires sociales ont effectué neuf préconisations pour le Samu de Strasbourg. Illustration
Après la mort de Naomi Musenga, les inspecteurs des affaires sociales ont effectué neuf préconisations pour le Samu de Strasbourg. Illustration — Elisa Frisullo / 20 Minutes
  • Décédée le 29 décembre, Naomi Musenga a été prise en charge aux urgences plusieurs heures après avoir été raillée par une opératrice du Samu.
  • Après la révélation des faits, les inspecteurs des affaires sociales ont dévoilé leurs conclusions et leurs recommandations pour le Samu de Strasbourg.
  • Ils formulent notamment neuf préconisations afin de participer à améliorer, entre autres, la prise en charge des appels d’urgences médicales.

L’enquête a pris des semaines. Après la mort de Naomi Musenga, prise en charge aux urgences plusieurs heures  après avoir été raillée au téléphone par une opératrice du Samu, les inspecteurs des affaires sociales ont publié leurs conclusions ce mercredi. Ils ont pour cela entendu de nombreux acteurs et pris en compte beaucoup d’éléments.

Tandis que les hôpitaux de Strasbourg (Hus) avaient déjà diligenté une enquête administrative, ce rapport accable la gestion de l’appel de la femme de 22 ans. Mais il questionne aussi la prise en charge des appels en place au Samu du Bas-Rhin où des assistants peuvent traiter d’un appel au 15 sans forcément en référer à un médecin.

Défaut d’écoute et questions pas adaptées lors de l’appel

Au fil de plus de 50 pages, l’analyse contextualise d’abord le travail du Samu de Strasbourg où 600 dossiers par jour ont été ouverts en 2017 en moyenne (pour deux fois plus d’appels) et 221.000 sur l’année. Avant de retracer en détail les événements de ce 29 décembre, du premier appel (à 11h28) au décès de la jeune maman (à 17h30). Dans des « conditions normales d’organisation » toutefois « dégradées » par deux absences, le défaut d’écoute et les questions pas adaptées de l’assistante au bout du fil sont notamment pointés. Alors qu’elle doit « exclure les idées préconçues, rester neutre et bienveillante » selon le référentiel métier de la Société française de médecine d’urgence.

Surtout, l’appel aurait dû être transmis au médecin régulateur, comme la procédure le prévoit, quand la demande est de nature médicale. Une procédure d’autant plus stricte, au Samu 67, avec les douleurs abdominales. L’assistante sera convoquée en conseil disciplinaire (paritaire). Christophe Gautier, directeur des Hus, précise à 20 Minutes :

Les manquements sur la prise en charge de l’appel ont été soulignés, une procédure disciplinaire a été lancée. On veillera à ce qu’elle soit rigoureuse. Mais elle prendra plusieurs semaines. »

Evénements à signaler et contrôle interne en recommandations

Ensuite, les inspecteurs déclinent des recommandations d’amélioration. Neuf, au total. La première concerne l’accueil des familles des défunts dans le service de réanimation, afin de « prévoir une salle » pour les recevoir. La mère de Naomi a appris dans le sas le décès de sa fille, avant de s’effondrer en criant. Un lieu « problématique » selon le rapport.

La jeune femme a finalement été prise en charge en réanimation où elle est décédée à Strasbourg.
La jeune femme a finalement été prise en charge en réanimation où elle est décédée à Strasbourg. - G. VARELA / 20 MINUTES

Leur deuxième préconisation est « d’accepter la démission du responsable du Samu », déposée plusieurs semaines plus tôt. Chose d’ores et déjà faite ce mercredi. D’après le rapport, le chef n’a pas déclaré cet « événement indésirable » à l’Agence régionale comme il aurait dû l’effectuer après en avoir finalement pris connaissance le 28 mars.

Pour signaler de tels événements, le bilan de l’enquête recommande de « clarifier la répartition des rôles » et « déclarer » l’ensemble de ces faits au niveau de l’hôpital, « mettre en place une revue mensuelle afin d’améliorer les pratiques » puis « renforcer la centralisation du traitement » sur le même support, plus en numérique ou en papier.

Les neuf préconisations seront mises en œuvre

Une « formation aux bonnes pratiques de régulation » des assistants (qui ne doivent normalement pas intervenir dans la décision médicale) est également proposée. Alors qu’une procédure non conforme aux souhaits de la Haute autorité de santé a déjà été modifiée, le rôle des médecins régulateurs pourrait ainsi être mieux explicité.

Pour le contrôle interne, les inspecteurs estiment que les analyses des appels pris en charge devraient aussi se pencher sur ceux qui ne sont pas transférés à un médecin de régulation. Enfin, ils demandent « d’élaborer sans délai un plan d’action garantissant la qualité de la régulation et incluant notamment une analyse organisationnelle. »

Toutes ces recommandations seront suivies, promet Christophe Gautier, directeur des Hus, sans détailler, cependant, ce dernier plan d’action : « C’est notre devoir de mettre en application l’ensemble de ces préconisations. A nous de les faire rentrer dans le concret. Et dans des délais les plus rapprochés possible. Pour qu’un tel drame ne se reproduise pas. »

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