Lutte contre les déserts médicaux: Faut-il supprimer le numerus clausus pour les futurs médecins?

MEDECINE Le gouvernement planche pour réformer le numerus clausus, alors qu'une étude publiée en mai confirme que la France souffre d’une pénurie de médecins...

Oihana Gabriel

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Agnès Buzyn, ministre de la Santé devant l'Elysée le 27 avril 2018, ne souhaite pas augmenter le numerus clausus pour lutter contre les déserts médicaux.
Agnès Buzyn, ministre de la Santé devant l'Elysée le 27 avril 2018, ne souhaite pas augmenter le numerus clausus pour lutter contre les déserts médicaux. — AFP
  • Emmanuel Macron s’était engagé à réformer ce quota d’étudiants admis en seconde année d’études de santé (médecine, dentaire, sage-femme, kiné).
  • Alors qu'un plan hôpital doit être annoncé lundi 18 septembre, le gouvernement réfléchit à supprimer le numerus clausus. 
  • Deux études dévoilées en montrent que la hausse de 53 % des effectifs d’infirmiers permettra de répondre aux besoins en 2040.

[Edit: Ce papier est paru en mai 2018, nous l'éditons ce jeudi 6 septembre à la suite des annonces sur la réforme des études de médecine.]

Comment lutter contre les déserts médicaux ? Deux études de la Drees, dévoilées en mai, ne donnent pas de réponses précises, mais des données précieuses.  Certes, on compte en 2018 environ 10.000 médecins de plus qu’en 2012, mais il s’agit surtout de spécialistes.

Dans le même temps, la médecine générale stagne. Or, la pénurie de médecins généralistes est déjà installée : près de 5,7 millions de Français vivaient dans une commune sous-dense en 2016, selon cette étude de la Drees. Et pas seulement dans le fin fond du Doubs. Entre 2007 et 2016, l’Ile-de-France a perdu 18,7 % de ses médecins généralistes libéraux. Autre enquête de la Drees : le nombre d’infirmiers va doubler d’ici 2040. Et ainsi répondre aux besoins grandissants d’une population vieillissante et souffrant de quantité de maladies chroniques. Une hausse de 53 % entre 2014 et 2040 qui s’explique à la fois par l’allongement des carrières, mais également par une importante hausse des quotas, multipliés par deux depuis 2003.

Les pouvoirs publics auraient-ils été plus prévoyants pour les infirmiers que les médecins ? Faut-il multiplier par deux le nombre d’étudiants en médecine dès aujourd’hui ? Emmanuel Macronavait promis d’augmenter le numerus clausus. Sa ministre de la Santé, Agnès Buzyn, a depuis rétropédalé. Augmenter le numerus clausus, nombre d’étudiants admis en seconde année d’études de santé (médecine, dentaire, sage-femme, kiné), mesure indispensable ou inutile ?

Supprimer le numerus clausus ?

« Le numerus clausus actuel est injuste et inefficace, nous formerons davantage de praticiens et adapterons les capacités de formation aux besoins de santé des territoires », avait assuré le candidat Macron.

Dans les faits, le numerus clausus existe toujours et en 2018, il n’augmente que de 81 places (à 8.516) contre 478 en 2017. Pourquoi, alors que le manque de médecins, généralistes comme spécialistes, se fait déjà sentir ?

Certains estiment que jouer sur ce levier serait faire preuve de prévoyance. Notamment Olivier Véran, député LREM, qui demande la fin du numerus clausus.

« Augmenter en partie le numerus clausus pourrait être intéressant, mais c’est agir sur la démographie médicale dans quinze ou vingt ans, prévient Jean-Baptiste Bonnet, président de l’Intersyndicale nationale des internes l’Isni). Ce qu’on paie aujourd’hui, ce n’est pas le numerus clausus actuel, mais celui d’il y a vingt ans. » Entre 1995 et 2012, pour limiter les dépenses, les pouvoirs publics avaient en effet largement baissé ce quota. « Aujourd’hui, il a retrouvé le niveau global des années 1960 », nuance l’endocrinologue.

Pour le président de l’Isni, augmenter en partie le numerus clausus est une piste à étudier, à certaines conditions seulement : « Pas sans augmentation des capacités de formation, donc des budgets. Il va falloir améliorer les capacités des amphithéâtres, diversifier les accueils en stage, d’autant que la formation ciblée sur la simulation et le contact humain en plein boom coûte cher », insiste-t-il.

Qu’une partie du problème

Pour Catherine Mangeney, chargée d’études à l’Observatoire régional de santé d'Île-de-France et auteure d’un rapport sur les déserts médicaux en Ile-de-France, augmenter légèrement le numerus clausus peut être intéressant, mais ne suffira pas. « Le déficit de généralistes libéraux est lié à trois critères : la baisse du numerus clausus, la transformation sociétale car les jeunes médecins aujourd’hui travaillent moins d’heures que la génération précédente, et enfin des disparités d’accès aux soins en France. Augmenter le numerus clausus ne répartira pas mieux les médecins sur le territoire ! D’autant que certains étudiants mettent au point des stratégies d’évitement : certains redoublent pour avoir la spécialité ou la région qu’ils souhaitent. »

Au ministère, on ne croit pas à cette solution

Mais la ministre de la Santé s'était montré plus réservée: « Le numerus clausus est passé de 6.000 à 8.000 ces dernières années, justifiait-elle en octobre. On sait donc que la population médicale va augmenter. Le problème est qu’elle ne sera pas forcément faite de généralistes. Nous devons voir comment rétablir l’équilibre entre médecins généralistes et spécialistes. » C’est en effet toute la question.

Le nouvel outil, mis à la disposition du public par la Drees depuis ce jeudi, permet d’imaginer la démographie médicale d’’ici 2040. Si rien ne change, les Français auront accès à 126.000 généralistes et 155.000 spécialistes en 2040. Et si le numerus clausus passait de 8.000 à 8.500 étudiants (chaque année), le nombre de généralistes n’atteindrait que 130.000 sur 290.000 médecins en tout. Pas d’immense différence donc.

Des inégalités intra-régionales

L’urgence est pourtant là : certains citoyens renoncent à se soigner par manque de médecins. Si contraindre les internes à s’installer dans des zones sous-denses ne semble pas être du goût du ministère, faudrait-il, comme le suggère l’Ordre des médecins, régionaliser le numerus clausus ? « Les plus fortes inégalités se trouvent au sein des régions et pas entre les régions », contredit Catherine Mangeney.

En revanche, elle suggère une piste « qui fonctionne à l’étranger » : diversifier le profil des étudiants qui accèdent au concours. « La faculté de Bobigny propose ainsi une prépa à la 1e année de médecine ouverte aux jeunes des banlieues défavorisées ou des zones rurales. Les médecins veulent s’installer dans les zones denses parce qu’ils en sont issus », explique la spécialiste.

Repenser l’accès aux soins

Au-delà du plan pour lutter contre les déserts médicaux lancé en octobre, le ministère a lancé une grande consultation pour transformer de manière globale notre système de santé. « La question pour nous, c’est plutôt comment on accroît le temps médical plus que le nombre de médecins », souligne-t-on au ministère. Et les réponses possibles sont multiples : télémédecine, favoriser la coordination entre médecins, kiné, infirmiers, donner plus de compétences aux infirmières… » D’autant que les infirmiers  vont voir leurs effectifs doubler d'ici 2040.

« Il faut peut-être rebattre les cartes de la démographie : un médecin par village n’est pas la réponse pertinente en 2018 », renchérit le président de l’Isni. Qui évoque pêle-mêle des solutions pour favoriser l’attractivité des zones sous-denses : faciliter l’exercice public et libéral pour les médecins, construire des internats en zone rurale pour médecins, kiné, infirmiers, une meilleure coordination entre les régions et entre hôpital et ville, la création du dossier médical partagé… A condition, bien sûr, d’avoir une bonne couverture numérique. C’est donc toute l’attractivité de ces territoires qu’il faut améliorer. Car ces jeunes médecins « veulent que leur conjoint puisse travailler, scolariser leurs enfants, faire du sport », ajoute Catherine Mangeney.

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