Cancer du sein: Comment limiter le surdiagnostic?

MALADIE Les gynécologues s'inquiètent d'une défiance croissante vis-à-vis des mammographies, notamment par crainte du surdiagnostic...

Oihana Gabriel

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Illustration d'une femme passant mammographie pour le dépistage précoce du cancer du sein.
Illustration d'une femme passant mammographie pour le dépistage précoce du cancer du sein. — S.POUZET/SIPA
  • Depuis 2004, les femmes entre 50 et 74 ans sont invitées à se faire dépister en faisant une mammographie. Une dépistage organisé contesté par certains, boudé par certaines...
  • Mais alors que le cancer du sein touche une femme sur neuf, les spécialistes rappellent l'importance d'un dépistage précoce.
  • Les femmes qui hésitent à se faire dépister craignent notamment le surdignostic, mais que veut dire ce mot flou et comment l'éviter?

Une défiance dramatique ? Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) s’inquiète : les femmes se méfient de plus en plus de la mammographie. Seulement une sur deux profite du dépistage organisé, qui propose depuis 2004 aux femmes entre 50 et 74 ans une mammographie gratuite tous les deux ans. Et cette participation baisse… Selon le CNGOF, les controverses sur ce dépistage ont accru doutes et craintes des patientes, notamment sur le surdiagnostic qui souvent induit un traitement lourd et inutile.

C’est quoi le surdiagnostic ?

« On parle de surdiagnostic quand on détecte une lésion cancéreuse qui n’aurait jamais évolué ou très lentement », explique Nasrine Callet, gynécologue à l’Institut Curie. Un cancer réel, mais ni mortel ni impactant dans la vie de la patiente. Si l’erreur est humaine, la gynécologue précise qu’en France « il y a une double lecture de la mammographie et quand on a un doute, on complète avec une échographie ou une IRM. »

Mais au-delà, difficile de savoir à partir d’un cliché comment évoluera une tumeur… « Une mammographie, ce n’est pas une boule de cristal », reprend Nasrine Callet.

« Il est faux de dire que de petites tumeurs au sein peuvent disparaître, alors que c’est le cas dans le cancer du côlon, justifie Israël Nisand, gynécologue à Strasbourg. Ne pas opérer une petite tumeur, c’est jouer avec le feu ! »

« Le surdiagnostic est malheureusement souvent lié à une compétition entre pathologies, précise Roman Rouzier, chirurgien spécialiste du cancer du sein à l’Institut Curie. C’est le cas d’une patiente de 75 ans, fumeuse, qui est traitée pour un cancer du sein, mais qui décède d’un infarctus. »

Un phénomène important ? « Entre 10 et 20 % des cancers détectés sont surdiagnostiqués selon les études », souligne Frédéric de Bels, responsable du département dépistage àl’Institut nationale du cancer (Inca). « Pour une vie sauvée, on surdiagnostique deux à trois patientes », complète le chirurgien.

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Eviter le surtraitement

Qui précise qu’il n’y a pas de dépistage organisé sans surdiagnostic. « Sauf si on trouve un vaccin contre le cancer du sein ! »

En revanche, un effort a été fait pour que ce surdiagnostic ne soit pas doublé d’un surtraitement. « Depuis dix ans, on est dans une phase de désescalade thérapeutique », assure Roman Rouzier. En clair, les radiothérapies sont raccourcies et les chimiothérapies moins automatiques.

« D’autant qu’on individualise de plus en plus les thérapies aux patientes », ajoute sa collègue de l’Institut Curie.

Pourquoi le dépistage reste important

Pour ces spécialistes, qui ne nient pas le problème, le surdiagnostic ne gomme pas les avancées apportées par le dépistage organisé. « Depuis 2004, on a fait baisser le taux de mortalité de 20 %, on est passé d’un taux de mastectomie (enlever l’intégralité du sein) de 25 % à 15 %, souligne Roman Rouzier. De même, le taux de chimiothérapie a baissé de 44 % à 29 %. »

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Renouer la confiance

Comment renouer la confiance fondamentale et mise à mal ? « Cette défiance dépasse la mammographie, on se méfie des vaccins, des autorités de santé, analyse le chirurgien. Mais les médecins n’ont rien à gagner à faire des traitements inutiles ! »

Le ministère de la Santé et l’Inca s’étaient penchés sur ce problème en proposant une concertation citoyenne sur le dépistage du cancer du sein. Les conclusions de ce travail ont abouti en avril 2017 à une refonte de ce programme.

Avec notamment la recommandation de donner plus d’informations aux patientes sur les « risques et limites du dépistage, tels que les possibilités de faux positifs ou faux négatifs… »,précise le document.

Au CNGOF, on promet des explications plus transparentes. « Rapidement, on enverra aux femmes concernées par le dépistage organisé toutes ces informations au dos de l’invitation à faire une mammographie, promet Israël Nisand. Et il faut également mieux informer les médecins traitants. »

« C’est en cours de changement, mais cela va prendre deux ou trois ans, nuance Frédérique de Bels, de l’Inca. Les femmes auront ainsi une information plus équilibrée, à la fois sur les bénéfices et les risques, pour faire leurs choix. »

… Et trouver des alternatives

Plus ambitieux, ces spécialistes réfléchissent à des améliorations du dépistage pour limiter le surdiagnostic. « Il faudrait que la recherche avance sur des biomarqueurs qui puissent prédire l’évolution et l’agressivité des tumeurs », reprend Frédéric de Bels de l’Inca. Autre piste, pour limiter les erreurs de diagnostic, « développer la tommographie (mammographie numérique 3D), plus précise mais également plus chère », propose Israël Nisand.

Ou encore travailler à des alternatives à ces examens invasifs et douloureux. Notamment en profitant des incroyables capacités de l’odorat des chiens… Un programme prometteur en plein développement à l’Institut Curie. La recherche n’a pas fini de nous surprendre…

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