Lumière sur un décès aux rayons X

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L'erreur de communication entre les deux collègues aura eu des conséquences fatales sur la patiente. Vendredi, la direction des hospices civils de Lyon a joué la transparence en communiquant sur un accident survenu en novembre 2004, lors d'une séance de radiothérapie au centre hospitalier Lyon-Sud (CHLS), à Pierre-Bénite. Une erreur rare qui a entraîné la mort d'une jeune malade le 11 mars dernier. 

La patiente, atteinte d'une malformation congénitale au cerveau, a été exposée à des rayons X sur une zone dix fois plus grande que celle prévue. « Au lieu de régler l'ouverture de champ d'irradiation à 4 centimètres, le manipulateur a inscrit 40 centimètres... Les rayons ont touché le cou », a expliqué Pascale Romestaing, chef du service de radiothérapie du CHLS. Les opérateurs, décrits comme « très qualifiés » par leurs supérieurs, se rendront compte de leur erreur après plus d'une minute d'exposition.

Suivie très régulièrement, la patiente a commencé à développer de graves complications digestives et respiratoires en début d'année. Elle est décédée d'une nécrose des tissus cervicaux. Sa famille, qui souhaite garder l'anonymat, n'a pas porté plainte. L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a diligenté une enquête au sein du service et a conclu à « l'erreur humaine ». Les opérateurs, « suffisamment bouleversés », n'ont cependant pas été sanctionnés. L'équipe a préféré chercher à améliorer la technique qui sera « entièrement automatisée » d'ici à la fin de l'été. 

Carole Bianchi

Plus de 45 000 patients ont été traités  dans le service de radiothérapie  du CHLS depuis quinze ans sans  aucun incident. L'ASN a recensé une dizaine de cas de ce type  dans le monde depuis trente ans.