Décès du petit Ilyès: l'administration reconnaît un problème dans le circuit d'acheminement du médicament

SANTE L'enfant de trois ans est mort le 24 décembre dernier à l'hôpital Saint-Vincent de Paul à Paris d'une erreur de perfusion...

Avec agence

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AFPTV

Le médicament ne devait pas se trouver là. L'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) explique ce vendredi dans un communiqué qu'«un problème dans le circuit d'acheminement du médicament à l'intérieur de l'hôpital serait à l'origine du décès du petit Ilyès le 24 décembre dernier» à Paris.

L'AP-HP, qui fait état des premières conclusions de l'audit interne de ses services, précise que «le flacon de chlorure de magnésium utilisé par l'infirmière pour soigner l'enfant n'aurait jamais dû se trouver dans l'armoire des solutés du service de pédiatrie générale de l'hôpital Saint Vincent de Paul».

Une infirmière déjà mise en examen pour «homicide involontaire»

Les résultats d'une expertise du sang du petit Ilyès, 3 ans, décédé après une erreur de perfusion, ont confirmé que la mort de l'enfant est due à une surdose de chlorure de magnésium.

Une infirmière de l'hôpital a été mise en examen pour «homicide involontaire». Elle a reconnu avoir administré par erreur à l'enfant une perfusion de chlorure de magnésium au lieu d'un sérum glucosé destiné à réhydrater Ilyès, admis pour une angine.

D’autres maillons dans cette chaîne mortelle

Les conclusions de la mission d'audit portant sur les causes de l'acheminement du médicament seront connues dans les meilleurs délais, ajoute l'AP-HP. Selon RTL, Saint-Vincent de Paul avait commandé du sérum glocusé B-46, et non pas du chlorure de magnésium, ce qui ajoute donc une erreur de livraison dans ce drame. L’infirmière se serait alors trompée de flacons, choisissant une des douze ampoules de chlorure de magnésium concentré se trouvant dans l’armoire.

Devant ces fautes en série, l'assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP), va elle-même demander à la juge d'instruction d'être mise en examen dans cette enquête, toujours selon RTL. L’enquête ne cible donc pas que l’infirmière, «en bout de chaîne» selon un proche du dossier, mais d’autres maillons comme la pharmacie centrale le l’AP-HP ou l’hôpital Cochin, qui sert d’intermédiaires pour les livraisons de produits à destination de Saint-Vincent de Paul.