Défaillances mortelles à l'hôpital

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Manque de formation des opérateurs, logiciel fourni avec un mode d'emploi en anglais, mauvaise information et prise en charge tardive des victimes : le rapport de l'inspection générale des affaires sociales (Igas), rendu public hier, accable l'hôpital Jean-Monnet d'Epinal. Traités par radiothérapie dans cet établissement pour des cancers de la prostate entre le 6 mai 2004 et le 1er août 2005, vingt-trois patients y avaient fait l'objet d'une surirradiation. Quatre sont aujourd'hui décédés, dix présentent une « complication sévère », et neuf une « atteinte modérée », précise le rapport.A qui la faute ? « Pas aux manipulateurs », précisait hier Antoine Perrin, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH) de Lorraine. En fait, la démonstration du logiciel anglais, « sans mode d'emploi en français », aurait été transmise différemment aux manipulateurs par le radio-physicien. Néanmoins, l'Igas fait état de « défaillances que l'on ne croyait plus possible dans la gestion de la crise ».« Les différents maillons de la chaîne sanitaire ont tous successivement lâché », explique le rapport. Plus grave : au lieu d'être correctement appréciés, les effets de l'accident ont été constamment minimisés. « Les personnels hospitaliers concernés ont considéré que tout malade dont on n'avait pas de nouvelle allait forcément bien et que lorsqu'ils étaient informés d'une complication, il n'y avait plus rien à faire. »