Malades irradiés: le logiciel était en anglais

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Des "accidents de radiothérapie" à l'hôpital d'Epinal ont entraîné un décès et des complications chez 13 patients traités pour des cancers de la prostate, a annoncé jeudi l'Agence régionale de l'Hospitalisation (ARH) de Lorraine.
Des "accidents de radiothérapie" à l'hôpital d'Epinal ont entraîné un décès et des complications chez 13 patients traités pour des cancers de la prostate, a annoncé jeudi l'Agence régionale de l'Hospitalisation (ARH) de Lorraine. — Mychèle Daniau AFP/Archives
 
La faute à une mauvaise interprétation d'un logiciel en anglais. «Le problème ne vient ni des manipulateurs ni du logiciel, mais de l'interprétation et de la transmission du logiciel», a expliqué mardi Antoine Perrin, directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) de Lorraine, lors d'une conférence de presse. Le logiciel sera changé à Epinal et dans cinq autres centres de radiothérapie où il est utilisé en France, «par principe de précaution», selon Antoine Perrin.

Rapport critique de l'Igas

Cette explication fait suite à la publication par l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) d’un rapport très critique de sur l’accident de radiothérapie qui a entraîné la mort de quatre personnes.
Réalisé en collaboration avec l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN), le rapport de l'Igas fait état de «défaillances que l'on ne croyait plus possible dans la gestion de la crise» au niveau local, avant de reconnaître que les «différents maillons de la chaîne sanitaire (...) ont tous successivement lâché».

«Au lieu d'être correctement appréciés, les effets de l'accident ont été constamment minimisés», note le rapport. «Les personnels hospitaliers concernés ont considéré que tout malade dont on n'avait pas de nouvelle allait forcément bien et que lorsqu'ils étaient informés d'une complication, il n'y avait plus rien à faire», poursuit-il.

Traités par radiothérapie à l'hôpital Jean Monnet d'Epinal pour des cancers de la prostate entre le 6 mai 2004 et le 1er août 2005, 23 patients ont fait l'objet de surdosage, dont quatre sont aujourd'hui décédés. Dix présentent «une complication (...) sévère» et neuf subissent une «atteinte modérée», selon l'Igas.

Le rapport reproche également à l’hôpital l'absence d'information des malades. Pire : certains patients ont été exposés à «des errances diagnostiques ainsi qu'à des examens inutiles, voire formellement contre-indiqués». Dix patients ou leurs familles ont déposé plainte pour homicide involontaire ou blessures involontaires la suite de l'accident de radiothérapie.
 
Sanctions

L'heure est aux sanctions au centre hospitalier d'Epinal. Après la mort de quatre patients suite à une irradiation accidentelle, le ministre de la Santé Xavier Bertrand a décidé d'engager «immédiatement» des procédures administratives et disciplinaires contre les «responsables administratifs et médicaux». Ainsi, «à titre conservatoire les deux radiothérapeutes et le radio-physicien» seront suspendus.
 

En photo, un homme atteint d'un cancer faisant une séance de radiothérapie le 27 mars 2003 dans un centre régional de lutte contre le cancer.