Santé : Quels sont vos droits avec la mutuelle d’entreprise ?

ARGENT Si la complémentaire santé d’entreprise a été rendue obligatoire en 2016, son fonctionnement reste parfois confus pour les salariés

Julie Polizzi pour 20 Minutes

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IStock / City Presse

Être couvert par un contrat de mutuelle santé est indispensable pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale et faire face au coût de ses dépenses médicales. Mais encore faut-il pouvoir se la payer.

En parallèle des aides au financement attribuées aux publics les plus précaires, l’État a choisi de mettre à contribution les employeurs en généralisant la complémentaire santé d’entreprise.

Un socle protecteur

Avant la loi de 2013 relative à la sécurisation de l’emploi, dite loi ANI, les mutuelles collectives pouvaient être facultatives ou obligatoires, tandis que leurs garanties variaient en fonction de la société. Afin de renforcer la prise en charge des soins des salariés, le législateur a uniformisé le secteur. Depuis 2016, toute entreprise privée (hors particuliers employeurs) doit proposer une couverture complémentaire de santé collective à l’ensemble de ses salariés et ce, quelle que soit leur ancienneté.

En outre, ce contrat doit respecter un niveau minimal de garanties déterminé par la loi. Dans le détail, l’intégralité du ticket modérateur dû par l’assuré après remboursement de l’assurance maladie doit être prise en charge, de même que la totalité du forfait journalier hospitalier, les frais dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel et un forfait optique (100 euros pour une correction simple et 150 au moins pour une correction complexe tous les deux ans). D’autres services et prestations peuvent s’ajouter à ce socle de base (tiers payant, assistance, prévention…).

Enfin, le propre d’une mutuelle collective est de proposer une protection à moindres frais aux employés, grâce à la participation de l’employeur. Dès lors, l’entreprise doit supporter au moins 50 % du coût de cette couverture.

Des cas de dispense

Alors que 51 % des entreprises (soit 74 % des salariés) proposaient une mutuelle collective en 2014, la loi a permis d’atteindre un taux de 84 % de sociétés couvrant 96 % des employés en 2017, d’après le bilan dressé par la Drees, l’institut statistique du ministère de la Santé. Selon une étude réalisée cette année-là pour la Fédération française de l’assurance, le secteur privé va au-delà du minimum légal. Niveau de garanties supérieures, fréquente couverture des ayants droit des salariés, participation financière plus importante des employeurs… a priori, les employés ont gagné au change.

Il n’empêche, certaines complémentaires santé d’entreprise restent moins avantageuses qu’un contrat individuel. C’est pourquoi la loi vous permet de demander, par écrit, une dispense d’adhésion, lors de votre embauche ou de la mise en place de ce dispositif. Mais, attention, seuls des cas de figure précis sont autorisés. Sont concernés les CDD de moins de trois mois (voire plus longtemps si le contrat collectif le permet), les apprentis et employés à temps très partiel dont la cotisation représente au moins 10 % du salaire, ainsi que les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS). De même, la dispense est possible si vous profitez déjà de la mutuelle de votre conjoint ou partenaire de Pacs en tant qu’ayant droit. En revanche, si vous voulez tout simplement conserver votre couverture individuelle, la dispense d’adhésion sera temporaire et ne jouera que jusqu’à la date d’échéance annuelle de votre contrat.

Comment gérer sa mutuelle d’entreprise

La généralisation de la complémentaire santé collective va de pair avec certains aménagements annexes :

  • La résiliation en cours de contrat : votre embauche ou la mise en place d’une mutuelle dans votre entreprise vous permet de rompre votre couverture individuelle sans délai et sans pénalités.
  • Un troisième niveau de protection : afin de renforcer la protection du contrat collectif, il est possible d’adhérer à une surcomplémentaire santé. L’employé peut la souscrire en dehors de sa société ou profiter des garanties supplémentaires facultatives négociées par l’employeur.
  • La portabilité des droits : vous pouvez continuer à bénéficier de la complémentaire collective lorsque vous quittez l’entreprise, dès lors que vous avez droit au chômage et dans la limite d’un an maximum.

A noter que les CDD courts et temps très partiel qui refusent la mutuelle d’entreprise peuvent, à la place, bénéficier d’un « versement santé » réglé par l’employeur et équivalent à la contribution que ce dernier aurait acquittée si ces salariés avaient adhéré au contrat collectif. Ils doivent pour cela justifier qu’ils disposent d’une complémentaire individuelle « responsable ».