Bordeaux: Six mois avec sursis requis contre deux soignantes jugées pour homicide involontaire

JUSTICE Un patient est décédé en septembre 2014 à l'institut Bergonié de Bordeaux, après avoir reçu par erreur une injection qui ne lui était pas destinée...

Elsa Provenzano
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Bordeaux, 5 janvier 2012. - Institut Bergonie, centre regional de lutte contre le cancer. - Photo : Sebastien Ortola
Bordeaux, 5 janvier 2012. - Institut Bergonie, centre regional de lutte contre le cancer. - Photo : Sebastien Ortola — SEBASTIEN ORTOLA

Le tribunal correctionnel de Bordeaux s’est penché ce jeudi sur un accident dramatique. Le 10 septembre 2014 un patient de 62 ans, traité à l’institut Bergonié pour un cancer, a été victime d’une erreur médicale.

Alors que sa prescription prévoyait des corticoïdes pour traiter la douleur et du primperan pour ses nausées, on lui a administré accidentellement du chlorure de potassium, qui était destiné à la chambre voisine, après avoir été dilué. Un produit qui est utilisé, pur, dans certaines injections létales aux Etats-Unis, a rappelé le vice-procureur de la République Jean-Louis Rey. En quelques secondes, le patient a éprouvé des difficultés respiratoires et est décédé d’un arrêt cardiaque.

Deux seringues interverties

Le tribunal a jugé pour homicide involontaire une élève infirmière de 36 ans à l’époque, en reconversion professionnelle, qui a réalisé l’injection et une jeune infirmière alors âgée de 22 ans qui la supervisait.  représenté par son directeur adjoint Christian Fillatreau, a aussi été poursuivi pour le même chef d’accusation. La famille de la victime s’est constituée partie civile.

Les deux seringues ont été involontairement interverties sur le chariot de soins par l’élève-infirmière et cela a échappé à la vigilance de l’infirmière, en poste depuis deux mois et alors occupée à enregistrer dans un ordinateur la prescription du patient. L'infirmière n'a pas vérifié la seringue juste avant qu'elle soit administrée. Lorsqu’elles se sont rendu compte de leur erreur, commise alors que deux membres de la famille se trouvaient dans la chambre, elles ont immédiatement averti leur hiérarchie.

« Inattention » et « négligence »

Le vice-procureur de la République a requis 6 mois de prison avec sursis pour les deux jeunes femmes, relevant « une faute d’inattention », pour l’élève et « une faute de négligence » pour l’infirmière. Il a demandé la relaxe pour l’institut Bergonié, précisant qu’il n’était pas juste de demander à l’hôpital de faire un travail de formation qui doit être préalable à la pratique.

Or les deux soignantes, dont les dossiers professionnels montrent qu’elles sont de bons éléments, ne connaissaient pas de protocole spécifique d’administration du chlorure de potassium. Celui-ci fait partie de 12 molécules à haute vigilance répertoriées par . Cette réglementation est « diffusée » et relayée a pourtant assuré le directeur adjoint de Bergonié, sans qu’il y est un protocole écrit.

Il a expliqué à la barre qu’il faut éviter toute « rupture de chaîne » c’est-à-dire qu’il est impératif soit de préparer une perfusion entière en diluant le chlorure de potassium dans la salle de soins soit d’aller immédiatement injecter le chlorure de potassium dans le système de goutte à goutte du patient. Selon leurs conseils, les soignantes auraient choisi de se rendre d’abord dans la chambre de la victime pour la soulager plus rapidement. La famille précise, elle, qu’il n’y avait pas de situation d’urgence.

« L'agence régionale de santé a bien conclu dans son rapport que 'toutes les barrières de sécurité n'avaient pas été mis en place pour que ce drame soit évité' », a pointé Marie -Hélène Lapalus Dignac, avocate des parties civiles. 

Le directeur adjoint de l’institut a souligné que c’était le seul accident de ce type depuis la création de l’établissement en 1923. Un renforcement de la sécurité a été réalisé depuis le drame.

Le tribunal rendra sa décision dans cette affaire le 5 décembre.